Introducción
Los pacientes psiquiátricos suelen tener severas alteraciones metabólicas, posiblemente influido por un estilo de vida poco saludable, dieta inadecuada, vida sedentaria, tabaquismo o consumo de drogas(4, 5, 10). También vinculado esto al tratamiento psicofarmacológico, especialmente antipsicóticos atípicos, relacionados con aumento de peso y a otras problemas (4,5,10,11), sumándose una escasa orientación hacia el paciente para mejorar el riesgo metabólico(10) . Es difícil establecer la contribución de las enfermedades psiquiátricas, por sí mismas, pero se ha visto que el solo hecho de padecer una patología psiquiátrica como esquizofrenia aumenta el riesgo cardiovascular y de diabetes (5).
Hay una marcada tendencia del paciente psiquiátrico al aumento de peso, por eso las intervenciones que promueven pérdida del mismo son indispensables para un manejo adecuado(4). Debido a esto y otros factores, tienen una mayor tendencia a padecer una enfermedad física y hay mortalidad prematura en esquizofrenia, depresión unipolar y bipolar(1,5).
Es necesario sensibilizar sobre estos aspectos tanto a los médicos de atención primaria como a los especialistas, incluidos los psiquiatras, e incorporar los problemas de salud física, en la atención de los trastornos mentales y en los programas psicoeducativos. (20)
Estadísticas
La frecuencia de problemas metabólicos en pacientes con esquizofrenia en algunos estudios es de 2 a 4 veces más alta que en la población general(26). La esperanza de vida en la población general en Estados Unidos es de 76 años (72 en hombres y 80 en mujeres), en cambio en las personas que padecen esquizofrenia es un 20% más corta. La principal causa es el aumento de la mortalidad cardiovascular , y que corresponde a un 50-75% de los fallecimientos, mientras que en la población general es el 36% (21).
En el estudio CATIE(clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness) hubo un 40.9% de síndrome metabólico entre esquizofrénicos. Un 68% de estos pacientes eran fumadores, frente a un 35% de los controles de la misma edad; un 13% presentaba diabetes frente a un 3% de los controles, y un 27% frente a un 17% presentaba hipertensión. Las concentraciones de HDL de los pacientes esquizofrénicos también fueron significativamente más bajas y un 88% de los pacientes con dislipemia no recibía tratamiento. Un 62% de los pacientes hipertensos y un 38% de los pacientes diabéticos tampoco recibían tratamiento(4,5,8)
PATOLOGIAS PSIQUIATRICAS Y ALTERACIONES METABÓLICAS.
En la esquizofrenia, la diabetes está presente en muchos casos antes del diagnóstico y del inicio del tratamiento de fármacos. Los antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 se encuentran hasta en el 30% de los esquizofrénicos. (19) Puede haber una resistencia precoz a la insulina relacionada con aumento de grasa visceral vista en estos pacientes (9,19).
Se ha encontrado aumento de la interleucina-6 en esquizofrenia , que puede ser un marcador más sensible de la inflamación asociada con riesgo de desarrollo de diabetes, y esto apoya la conclusión de que antes del tratamiento antipsicótico, personas con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de la misma.(9)
Los pacientes con trastorno bipolar tienen una mayor prevalencia de diabetes en comparación con la población en general(1). Birkenaes publicó un estudio en el 2007 , donde incluyó 110 pacientes con trastorno bipolar y 163 con diagnóstico de esquizofrenia y ambos tuvieron una prevalencia de factores de riesgo cardiovascular casi el doble de la población general(3). Asimismo también las personas con trastorno esquizo-afectivo, tienen riesgo metabólico tal como las personas con trastorno bipolar y esquizofrenia (25).
En la depresión hay propensión a un síndrome metabólico por factores como la vida sedentaria, dieta rica en grasas y carbohidratos, y la asociación con la disregulación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal. (1,14)
Entre los trastornos psiquiátricos relacionados con una alteración de este eje están la depresión mayor , estrés post-traumático, ataques de pánico, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica. Los factores asociados a la propia enfermedad psiquiátrica podrían contribuir a la patogenia del riesgo cardiovascular como el incremento del depósito de grasa intraabdominal, que llevan al hiperinsulinismo, diabetes e hipertensión (5, 14).
En repuesta al estrés, el hipotalámo secreta CRF al sistema portal hipofisiario. El CRF actúa sobre la hipófisis anterior para desencadenar la liberación de adrenocorticotropina (ACTH) que estimula la producción de glucocorticoides. El cortisol permite adaptarse al estímulo estresante. Su hipersecreción persistente (por estrés prolongado o reiterado) reduce la plasticidad de las sinapsis, favoreciendo la aparición de depresión mayor (14).
OBESIDAD
Los pacientes con enfermedad mental grave tienen obesidad y sobrepeso entre 2 y 3 veces superior a la población general, especialmente la obesidad de predominio abdominal(19). Está en relación a un nivel socioeconómico bajo, ingesta calórica aumentada, alimentación rica en carbohidratos y grasas , poco consumo de frutas y verduras , consumo de alcohol , sedentarismo, y tratamiento con antipsicóticos atípicos especialmente olanzapina y clozapina (4). Estudios han mostrado que los pacientes esquizofrénicos recién diagnosticados y no tratados presentaban 3 veces más grasa intraabdominal y también valores de cortisolemia más elevados que en la población general y relacionado este último con el desarrollo de la obesidad abdominal(14, 19)
El 68% de los pacientes esquizofrénicos tiene la circunferencia de la cintura elevada y el 63% un índice de masa corporal (IMC) superior al normal(19)
RESISTENCIA A LA INSULINA Y DIABETES
Las personas con esquizofrenia pueden tener un mayor riesgo de diabetes independiente de la medicación. Los estudios que son anteriores al uso de antipsicóticos atípicos han encontrado anormalidades en la glucosa con una prevalencia mayor que en personas con esquizofrenia (9,23). Se estima que la prevalencia de diabetes en pacientes con esquizofrenia es del 15-18%, es decir, 3 veces más frecuente que en la población general. (19)
Se ha demostrado que los niveles de glucosa e insulina son mayores, y la sensibilidad a la insulina es menor en pacientes que no sufren de diabetes pero que experimentan un cuadro psicótico ; se especula que esto podría conducir al inicio de la diabetes en sujetos predispuestos . Las causas de la asociación entre la diabetes y la esquizofrenia son complejas, pero se pueden señalar factores biológicos (hiperactividad del eje hipófisis-pituitario-adrenal, hiperactividad simpática, supresión de la hormona del crecimiento) (6), sumados a los anteriormente mencionados.
DISLIPEMIA
Las alteraciones lipídicas son frecuentes en pacientes con esquizofrenia, y se presenta en el 68% de los casos , y se relacionan con el aumento de peso y tratamiento con antipsicóticos atípicos y presentan un patrón de dislipemia con aumento de triglicéridos y disminución del colesterol HDL(19). La hipertrigliceridemia también se ha asociado con resistencia a la insulina(15)
HIPERTENSIÓN
En un estudio hubo hipertensión arterial entre el 51% de pacientes con esquizofrenia y el 51% de pacientes con trastorno bipolar(4). También relacionado con todos los factores de riesgo cardiovascular mencionados.
ANTIPSICÓTICOS Y ALTERACIONES METABÓLICAS
La introducción de la clorpromazina se vinculó con el agravamiento de una diabetes preexistente y al inicio de diabetes tipo 2(6) y el aumento de los niveles séricos de triglicéridos y de colesterol total(26). En el 1968, ya se señaló el aumento de la incidencia de diabetes mellitus de 4.2% a 17.1%, luego de la introducción de la clorpromazina. Los antipsicóticos de alta potencia, como el haloperidol, no han sido asociados consistentemente con la diabetes (6,26).
Los fármacos que más se han relacionado con un incremento del riesgo cardiovascular y diabetes son los antipsicóticos atípicos (6,13,20,21,26,27). La clozapina y olanzapina son los antipsicóticos atípicos que se han asociado a un mayor riesgo de obesidad, diabetes mellitus y dislipemia (8,12); la risperidona y quetiapina ejercen efectos intermedios; la ziprasidona y el aripiprazol tienen un efecto metabólico más favorable.(16)
El aumento de peso suele presentarse de forma precoz y duradera, asociado al tratamiento antipsicótico (19) suele ser mayor en estas situaciones: menor índice de peso corporal al comienzo de la farmacoterapia, edad más joven de inicio y mejor respuesta al tratamiento. El mecanismo para el aumento de peso está relacionado con afinidad de los antipsicóticos para receptores implicados en el hambre y saciedad, principalmente H1(17) además de los de serotonina, noradrenalina, dopamina(2) . La clozapina y la olanzapina, que son los antipsicóticos que producen más aumento de peso, tienen una elevada afinidad para los receptores 5- HT2A, 5-HT2C, histaminérgicos H1, alfa-1-adrenérgicos y muscarínicos M1. La quetiapina y la risperidona, también por afinidad con estos receptores, pueden contribuir al aumento de peso. La ziprasidona tiene una elevada afinidad para el receptor 5-HT2C, pero su efecto inhibidor sobre la recaptación de noradrenalina puede explicar su neutralidad sobre la evolución del peso. El efecto agonista dopaminérgico y serotoninérgico del aripiprazol explica su poca incidencia sobre el peso(16).
En estudio CATIE el porcentaje de pacientes con un aumento de peso del 7% o más, fue del 30% con olanzapina, del 16% con quetiapina, del 14% con risperidona, del 12% con perferacina y del 7% con ziprasidona(4)
Allison y col revisaron 81 estudios sobre el efecto de diferentes antipsicóticos sobre el peso corporal a las 10 semanas de recibir una dosis estándar de tratamiento. La ganancia de peso fue de 4,5 kg para clozapina, de 4,2 kg para olanzapina, de 2,1 kg para risperidona y de 0,04 kg para ziprasidona(19).
Los mecanismos inductores de la diabetes mellitus pueden ser: aumento del apetito sin aumento del gasto energético con aumento de peso, el efecto directo inhibidor de la insulina sobre la célula beta pancreática, la disminución de la sensibilidad a la insulina, el efecto antagonista en receptores serotoninérgicos(17). En lo obesidad hay una resistencia a la leptina, con aumento del apetito y obesidad(21). La hiperleptinemia parece interferir con la secreción de insulina, lo que alteraría la sensibilidad periférica a la insulina, aumentaría los niveles de insulina y elevaría el riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2(6).El aumento de leptina sería una consecuencia, más que una causa del exceso ponderal (21).
Se han descrito casos aislados de cetoacidosis como forma de inicio de la diabetes, que se resolvía al interrumpir la medicación(19)
La dislipemia puede deberse al aumento de peso, pero puede presentarse sin que haya aumento de éste. La respuesta terapéutica con olanzapina y clozapina se relacionaba con la ganancia de peso y el incremento del IMC e hipertrigliceridemia(17), pero esta asociación no se observó con haloperidol ni con risperidona.(19)
El desarrollo de hipertensión arterial puede ser inducido por la clozapina, la que se normaliza al discontinuar el tratamiento. (17)
ELECCIÓN DEL ANTIPSICÓTICO.- La elección del antipsicótico debe ser basada en su eficacia y pensada para cada paciente específico. Este debe ser informado de los efectos adversos como forma de lograr su cooperación y prevenir un aumento de peso excesivo.(17)
En la elección de la medicación antipsicótica se debe tener en cuenta los efectos potenciales de los diferentes fármacos (5). Debido a los efectos de estilo de vida, la enfermedad y la medicación, pacientes con esquizofrenia tienen un significativo riesgo cardiometabólico. El control de rutina, el uso preferente de antipsicóticos con poco impacto metabólico y estilos de vida son fundamentales para minimizar los riesgos. (15).
Se recomienda cambiar a aripiprazol o ziprasidona , si aumenta más del 5% del peso (21) o desarrolla dislipidemia o hiperglucemia (8) .Algunos prefieren mantener el fármaco y tratar los síntomas secundarios(21,26).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La prevención y tratamiento se basa en las medidas nutricionales. Los profesionales deberían ejecutar las medidas terapéuticas encaminadas a disminuir riesgo cardiovascular, en este sentido el tratamiento no farmacológico reduce significativamente el riesgo cardiovascular.
Es necesario el control regular de : peso, talla, presión arterial, indice de masa corporal (IMC), exámenes de laboratorio (hemograma; perfil bioquímico, lípidos, TSH, T4L, curva de tolerancia a la glucosa, electrolitos plasmáticos, orina completa), electrocardiograma. (7) El control de la glicemia en ayunas debe realizarse cada 6 meses . En pacientes con alto riesgo de diabetes se hace control mensual de glicemia en los tres meses iniciales e indicar la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa en caso de haber hiperglicemia en ayunas(26)
El colesterol y triglicéridos se controlan cada tres meses durante el primer año de cualquier antipsicótico atípico a excepción de la risperidona y ziprasidona (26)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El uso de fármacos para reducir de peso debería ser para IMC mayor a 30 kg/m2. El objetivo del tratamiento farmacológico es la disminución de 5-10% del peso en 6 meses. Si no se consigue se suspende el tratamiento. (21) Además de sobrepeso y obesidad, cada elemento del síndrome metabólico puede ser considerado un objetivo de tratamiento independiente para reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares (15).
El orlistat está aprobado por la FDA como medicación antiobesidad , mientras el topiramato , metformina, amantadina , son fármacos con propiedades antiobesidad que se han descubierto durante el tratamiento de otros procesos(21)
El topiramato es un anticonvulsivo utilizado como estabilizador del ánimo en el trastorno bipolar, también en migraña, dolor neuropático y bulimia(21) El efecto adverso más llamativo es la pérdida de peso que puede ser clínicamente significativa y que algunos pacientes atribuyen a leves náuseas y pérdida de apetito. La pérdida de peso es dependiente de la dosis , y es mayor en mujeres con sobrepeso previo.(26)
La metformina reduce la resistencia a la insulina, y previene o retrasa la diabetes tipo 2 , en pacientes con intolerancia a la glucosa. La metformina también sirve para mitigar el aumento de peso antipsicóticos. El mecanismo de acción no está claro, pero parece disminuir la producción de glucosa endógena por el hígado (15)
Los sensibilizadores a la insulina de la clase de las glitazonas, también prevenir o
retrasar la diabetes tipo 2 en pacientes de riesgo . Son insulina-sensibilizadores que disminuyen la insulinorresistencia y promueven la captación periférica de glucosa(21) y en el hígado, disminución de la gluconeogénesis hepática. La pioglitazona a diferencia de la rosiglitazona, no se ha asociado con un riesgo incrementado de enfermedades cardíacas (15)
En cuanto a los hipolipemiantes, se ha probado que las estatinas son beneficiosas para los pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular a pesar de presentar unos valores de lípidos plasmáticos normales por lo que podrían estar indicadas incluso en pacientes con cifras lipídicas normales.(5)
En cuanto a la presión arterial el objetivo es un valor de < 140/90 mmHg. Cuando las medidas no farmacológicas no funcionen se elejirá el fármaco antihipertensivo que mejor se adapte a las necesidades individuales del paciente(21)
Finalmente, dosis bajas de acido acetil salicílico está indicada para mitigar el estado protrombótico en pacientes con síndrome metabólico en un riesgo elevado de enfermedad coronaria.(8).
De la definición de salud de la OMS que nos dice: “Es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (18) podemos inferir que el tratamiento de la patología mental debe ser integral. La comorbilidad física del enfermo mental suele pasar inadvertida, por lo que existe riesgo aumentado de no recibir los cuidados requeridos (20). Debemos estar atentos y dedicar el tiempo necesario para prevenir e intervenir, trabajando de la mano con las diferentes especialidades, con especial cuidado en la elección de la medicación y realizando un adecuado control del estado físico en el transcurso del tratamiento, teniendo en cuenta el riesgo per se de las patologías psiquiátricas.
BIBLIOGRAFIA
1. Abdul Hamid A, Holifa Saheera A, Baharudin A, Sidi H . Metabolic syndrome in psychiatric patiens with primary psycothic and mood disorders .ASEAN Journal of Psychiatry 2009, vol.10 (2): p1-8
2. Amboage Paz, M. T; Díaz Peromingo, J. Antipsicóticos atípicos: Mecanismos de inducción de alteraciones metabólicas. Anales de Psiquiatría 2008, vol 24(6) : p264-266
3. Birkenaes AB, Opjordsmoen S, Brunborg C, Engh JA, Jonsdottir H, et al. The level of cardiovascular risk factors in bipolar disorder equals that of schizophrenia: a comparative study. J Clin Psychiatry 2007, vol 68(6): p917-23.
4. Correll CU, Druss BG, Lombardo I, O’Gorman C, Harnett JP, Sanders KN et al. Findings of a U.S. National Cardiometabolic Screening Program Among 10,084 Psychiatric Outpatients. PSYCHIATRIC SERVICES 2010,vol 61 ( 9): p892-8
5. De Hert M, Dekker JM, Wood D, Kahl KG, Möller HJ. Enfermedad cardiovascular y diabetes en personas con enfermedad mental grave. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2009, vol 02(01) : p49-59
6. De León OA. Síndrome metabólico, esquizofrenia y tratamiento antipsicótico. Revista Médica de Panamá 2004, vol 29: p41-45
7. Díaz-Castro L, Cabello-Rangel H, Cuevas-Pineda G, Reza-Garduño L, Castañeda-González CJ. Prevalencia de síndrome metabólico en un hospital psiquiátrico de México. Actas Esp Psiquiatr 2011, 39(2):p115-22
8. Fenton WS; Chavez MR. Medication-Induced Weight Gain and Dyslipidemia in Patients With Schizophrenia. Spring 2008, vol 6(2): p246-253
9. Fernandez-Egea E, Bernardo M , Donner T, Conget I, Parellada E et al. Metabolic profile of antipsychotic-naïve individuals with non-affective psychosis. The British Journal of Psychiatry 2009. vol 194: p434–438.
10. Flaum M, Strategies to Close the “Mortality Gap”. Am J Psychiatry 2010. vol 167(2): p120-121
11. Joffre-Velázquez VM,García-Maldonado M ,Saldívar-González AH,Lin-Ochoa D,Sosa-Herrera J. Enfermedad psiquiátrica y síndrome metabólico. Énfasis en el trastorno esquizofrénico Rev Med Hosp Gen Mex 2009. vol 72 (1): p41-49
12. Lamberti JS; Olson D ; Crilly JF; Olivares T;Williams GC; et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among Patients Receiving Clozapine. Am J Psychiatry 2006. vol 163: p1273-1276.
13. Mackin P, Bishop D, Watkinson H, Gallagher P, Ferrier N. Metabolic disease and cardiovascular risk in people treated withantipsychotics in the community. British Journal of Psychiatry 2007. vol 1(91): p23 -29.
14. Mazzotta VF. Depresión y síndrome metabólico. Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica 2011 vol 16(4): p396-424
15. Meyer JM, Stahl SM. The metabolic syndrome and schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2009: 119: p4–14
16. Moran M. Schizophrenia Drugs. Differ Considerably In Metabolic-Syndrome Risk. Psychiatric News 2006. vol 41(8): p37-39
17. Muñoz P , Gallardo R .Trastornos metabólicos en pacientes esquizofrénicos tratados con Clozapina. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004. vol 42(1): p37-42
18. OMS. Temas de Salud Mental. Disponible en: http://www.who.int/topics/mental_health/es/
19. Rodríguez-Artalejo F , Bacab E, Esmatjesc E , Merino-Torres JF. Valoración y control del riesgo metabólico y cardiovascular en los pacientes con esquizofrenia Med Clin Barc. 2006. vol 127(14): p542-8
20. Sáiz Ruiz J, Bobes García J, Vallejo Ruiloba J, Giner Ubago J, García-Portilla P. Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia de las Sociedades Españolas de Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica. Actas Esp Psiquiatr 2008. vol 36(5): p251-264.
21. Salazar M, Peralta C. Tratado de Psicofarmacologia. Bases y aplicación clínica. 2da Ed. Panamericana, 2010: p846-851
22. Sugawara N, Yasui-Furukori N, Yasushi Sato. Comparison of prevalence of metabolic síndrome in hospital and community-based Japanese patients with schizophrenia. Annals of General Psychiatry 2011. vol 10(21)
23. Thakore. JH. Metabolic disturbance in first-episode schizophrenia. British Journal of Psychiatry 2004 . vol 184(47):p76-79
24. Troxel, WM; Buysse, DJ; Matthews KA; Kip KE , et al. Sleep Symptoms Predict the Development of the Metabolic Syndrome. SLEEP 2010.Vol. 33(12): p1633-1640
25. Van Winkel R; Van Os J; Celic I; Van Eyck D; Wampers M. Psychiatric diagnosis as an independent risk factor for metabolic disturbances: results from a comprehensive, naturalistic screening program. J Clin Psychiatry 2008. vol 69(8): p1319-27
26. Wikinski S-Jufe G. El Tratamiento Farmacológico en Psiquiatría. Panamericana 2005: p88-125.
27. Yevtushenko O, Cooper SJ, O’Neill R , Doherty JK, Woodsideand JV et al. Influence of 5-HT2C receptor and leptin genepolymorphisms, smoking and drug treatment on metabolic disturbances in patients with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry (2008). 192, 424–428.
