Edad: 27 años

E. civil: Soltero.   (Hijo: 1)

Instrucción: Secundaria completa

Ocupación: Artesano

Beck: 33

Motivo de consulta:

Paciente dice en la primera entrevista “Desde que me separé de mi mujer Me siento paralizado, en decadencia, no puedo trabajar, siento que no puedo salir de esto solo”.

Desde hace 3 meses experimenta tristeza, anhedonia, desesperanza, insomnio, ansiedad, abulia, siendo evidente el desaseo personal . El inicio de los síntomas está en relación con su separación. Al abandonar la casa se fue a vivir con su madre, quien lo echó, por lo que acudió a su abuela con la que vive actualmente. Dice que su psiquiatra le recomendó iniciar un tratamiento por el consumo de sustancias al cual minimiza importancia, y refiere consumir marihuana  desde los quince y cocaína desde los 20 años. La primera con consumo diario y la segunda una vez por semana aproximadamente.

 Alrededor de 20 días antes de admisión fue medicado con risperidona 1 mg y sertralina 100 mg refiriendo sentirse menos triste y menos ansioso, más comunicativo y activo, durmiendo un poco mejor.

Motivo de ingreso: Paciente es derivado por psiquiatra de su obra social para una valoración , luego de lo cual se decide iniciar un tratamiento de hospital de día , debido a la escasa contención familiar, y a la gravedad de la patología de personalidad, y el descontrol en el consumo de sustancias. Cuando vino a la institución había iniciado hace dos semanas con los medicamentos mencionados. El paciente no presentaba como motivo de consulta el consumo de sustancias, que más bien , en el curso de las entrevistas fue evidente la gravedad del mismo.

 Manifestaciones vitales:

Apetito: Hiperorexia para carbohidratos (azúcar). Una comida formal al día.

Sueño: Insomnio de conciliación. Promedio 8 horas, reparador.

Hábitos

Tabaco: 40 cigarrillos al día , desde los 20 años.

Drogas: Marihuana de los 15 a la actualidad ,consumo diario, 1 “porro”. Cocaína inhalada 1 vez por semana desde hace 7 años.

Probó esporádicamente ,“floripondio”( flor que contiene escopolamina, alucinógena) , “cucumelo” (Psilocybe Cubensis, hongo alucinógeno que contiene la sustancia psilocibina).

Alcohol  negativo.

Antecedentes de enfermedad actual

Luego de un  noviazgo  de cinco años que define como “una relación problemática, con muchas peleas y separaciones” se une a XX,  a los 23, debido a que quedó embarazada. La describe como una mujer “dulce cariñosa, pero de temperamento fuerte y explosivo, agresiva, de insultar, no muy inteligente”. Admite que hacía mucho tiempo que ya no había buena comunicación entre los dos. La situacion se hizo insostenible hace 3 meses, luego que ella le solicitó invertir dinero para construir una habitación en la casa de su papá (suegro del paciente) donde vivían,  a lo que él se negó; discutieron y Agustín reaccionó violentamente rompiendo todo, siendo esta una conducta frecuente en las peleas con su pareja y su madre.

En casa de su abuela ocupaba el día en la computadora, no realizaba otras actividades. Al preguntarle por ideación suicida refiere que al poco tiempo de mudarse con su abuela, viajó y permaneció un mes en Misiones, donde practicaba actividades que cataloga de “riesgosas, como nadar en aguas turbulentas”, participando en actividades igualmente riesgosas en otras ocasiones , como “escalar montañas sin tomar precauciones de seguridad y estando solo.” Al viajar   tenía la idea de trabajar, pero sólo pudo hacerlo a medias debido a que “todo lo desanimaba”. Al regresar donde su abuela se agravaron todos los síntomas descriptos.

Decide acudir a consulta pocos días después que un tío lo agrede físicamente,  por considerarlo un obstáculo a sus intenciones de mudarse con la abuela, frente a lo cual el Agustin adopta una actitud pasiva por temor a que ésta le solicitara irse de la casa.

Antecedentes  relacionados al motivo de consulta.

En secundaria siempre fue irrespetuoso con los maestros “unos lo adoraban, otros lo odiaban” “Nunca  se adapto  a las normas del colegio”. Comenzó a hacer deportes y a tener fama de “pugilista” considera que era “un rebelde”.

A los 15 años  “era punk, tenía cresta y se cortó las cejas” piensa que al llamar la atención siempre lo buscaban para pelear si bien él, no. En una ocasión en una pelea , su rival termino hospitalizado, Agustin alega que lo golpeo para impedir un robo. Tenía muchos amigos y algunos enemigos.

También a los 15 comenzó a consumir marihuana. Compraba la droga “con el dinero de los profesores particulares a los que no iba”. Consumía “poca cantidad todos los días  antes de ir a la escuela y fiestas” “de preferencia solo” “sentía que lo relajaba”.

Actualmente no tiene amigos en Buenos Aires. Los tiene en las ciudades donde antes vivió. Dice que ellos siempre le “alababan su forma de escribir y su conversación”

Se define como “desde siempre melancólico, triste, siempre vacio”, “hago lo que los demás, pero siempre tengo un tono de tristeza” No le gusta describir a nadie porque  “le parece una injusticia”, ante la insistencia de los entrevistadores dice: “me veo viejo, incapaz, malo, marginado, aislado”.

Psicólogos o psiquiatras (-)

Antecedentes generales

Embarazo normal, 9 meses. Parto cesárea, no sabe el motivo, lactancia(+).

Antecedentes patológicos familiares.

Hermano: epilepsia.

Madre: Depresión. (Venlafaxina, alprazolam) Sus problemas iniciaron hace doce años, un mes luego de que nació su hermano. Estuvo internada en un hospital psiquiátrico el año pasado .

Biografía:

. Tiene un hermano de padre y madre, de 23 años y 2 medios hermanos uno de 12 , hijo de su madre y padrastro y una de 5, hija de su padre.

Describe su infancia como horrible. Sus padres se divorciaron cuando tenía 4 años, no los veía durante varios días  por el trabajo. Recuerda que le pegaban mucho. Se acostumbró a jugar y estudiar solo.

Quería mucho a su madre a la que describe en ese tiempo como “una mujer dominante, activa, cariñosa un día y al siguiente me caía a palos, es psiquiátrica”  De su padre dice: “el era un ser indefenso, siempre en el papel de víctima, muy envidioso, no era cariñoso y me pegaba mucho” Lo recuerda  quemando las cosas de su madre cuando se separaron.

Cuando tenía 12 años su mamá se casó con un militar quien murió el año pasado, de quien señala “Me hizo sentir querido y lo quise como a un tío. A pesar de yo ser problemático el me respetaba, me ponía límites”.

Buen rendimiento en primaria, etapa en que se define como: “muy tímido, marginal e irresponsable, pero un buen lector” tenía pocos amigos y permanecía más bien aislado. Con los maestros no tenía cercanía y expresaba rebeldía ante lo que le desagradaba (escribir).

En secundaria buen desempeño destacándose en humanidades, pero su irresponsabilidad persistió.  Respecto de sus compañeros dice “dejé de ser el tonto”, expresión que impresiona como que mediante cierta intimidación de su parte los mantuvo a cierta distancia. A los 18 ingresó a abogacía, estudió dos años, dejó porque “no le gustó y sintió que no servía para eso”; no rendía los exámenes finales porque “las materias que le gustaban, estudiaba, pero siempre sentía que sabía poco y las que no le agradaban, no le interesaba estudiarlas”.

Tuvo su primera novia a los 15años y hasta lo 18 tuvo algunas relaciones esporádicas; a esa edad conoce a la madre de su hija que actualmente tiene 4 años.

A los 18 años tuvo su primer trabajo como cadete en estudio jurídico, se desempeño “en forma deficiente” , renunció a los 14 meses sin tener otra perspectiva de empleo. A los 22, trabajó como vendedor de cursos de computación, renunció a los 15 días cuando hizo su primera venta porque “sintió haber estafado, al venderle un curso caro a una familia pobre”. Poco tiempo después estuvo 2 meses en un restaurante, haciendo delivery, lo echaron tras acusarlo de robo, según refiere “sin fundamentos”. Al mes trabajó de repartidor, los compañeros “lo molestaban por ser callado” llegando en una ocasión a golpearse con uno de ellos, renuncia a los ocho meses para montar una ferretería con la ayuda de su padre en Comodoro Rivadavia donde se traslada con su esposa e hija . No les fue bien en el negocio, en parte por la actitud de Agustín, quien abria el negocio en horario irregular. En ese contexto empezaron con su esposa la fabricación de collares y pulseras, redundando en un buen ingreso económico. Finalmente cerró la  ferretería con el convencimiento de que “su padre lo había estafado”. Se trasladaron a Buenos Aires a vivir con su suegro, con quien compartían la misma habitación.

Actualmente no esta trabajando porque no se siente en condiciones, y dice odiar la artesania. Le gustaría estudiar, pero no esta seguro de qué, no obstante expresa inclinación  por la  Filosofía , Antropología o Historia.

Se preocupa por su hija .No quiere volver con su mujer, a quien dice todavía querer, sin embargo al mes de la separación inicio una nueva relación con una joven con la que tiene planes concretos de matrimonio. 

EXAMEN PSIQUIÁTRICO:

Paciente vestido acorde a sexo y edad, llama la atención que acude a las entrevistas siempre con la misma ropa y muy desaseado. Actitud colaboradora con el examinador, pero cuando las preguntas tocan sus afectos no responde, parece estar pensando qué decir y se torna hostil.

Facie triste, omega melancólico. Lúcido, orientado, auto y alopsíquicamente, juicio conservado, pensamiento disgregado con ideas obsesivas de desesperanza respecto al futuro y de desvalorización de sí mismo, verborrágico, humor triste, ansioso, concentración y memoria conservada, inteligencia impresiona normal, insight parcial, confiabilidad discreta.

 Diagnóstico Psicopatológico: Paciente con trastorno límite de la personalidad a polo psicótico, que consulta por depresión mayor y que carece de un grupo de contención.

DSM IV-R

EJE I: Trastorno depresivo mayor, episodio único, moderado[296.22]

EJE II: Trastorno límite de la personalidad [301.83] (Ppal Dg).

EJE III: ninguno.

EJE IV: Problemascon el grupo primario de apoyo.

EJE V:  55