Nombre: XXX
Edad: 60
Estado civil: separado(2 hijos)
Religión: Católica
Instrucción: secundaria completa
Motivo de ingreso:
Paciente dice que es enviado a Hospital de Día Psiquiátrico (HdD) hace tres meses aproximadamente, luego de una internación completa , con diagnóstico de trastorno por abuso de sustancias (alcohol) , de aproximadamente un mes, por un intento de autolisis con sildenafil, motivado por problemas económicos y familiares, sin aparentar un cuadro depresivo previo sino más bien producto de un acto impulsivo. Previo, permaneció tres días internado en hospital donde de inicio realizaron lavado gástrico y medidas de sostén luego de lo cual fue internado en clínica psiquiátrica.
Su permanencia en HdD se dio con dificultad para cumplir las normas, constante demanda de “libertad”, y un patrón de manipulación , mentira y engaños que se mantiene durante la mayor parte del tratamiento, con algunas transgresiones importantes como no asistir al HdD mintiendo en su casa(vive con su madre) que asistiría al mismo y con poco aprovechamiento de los espacios de actividades y de terapia individual. Admitió consumo de alcohol, luego de mantenerlo oculto por buena parte del tratamiento, luego de admitirlo reinicia alcohólicos anónimos( hace un mes), con disminución de conductas transgresoras, y refiriendo abstinencia enolica desde su inicio. Se da el alta, previamente consiguió su familia consulta psiquiátrica a través de su obra social y el cual inició unas tres semanas antes de la misma.
Antecedentes de enfermedad actual:
Paciente con consumo abusivo de alcohol(cerveza , vino) de larga data, acude a AA desde hace unos 25 años con algunas etapas de abstinencia pero con recaída en el consumo , niega el consumo de otras drogas psicoactivas.
Se refiere a si mismo como “mentiroso” desde siempre, facilidad para hacer amistad, cierta habilidad para la seducción. Cometió robos en su trabajo( guardia de seguridad) , en su domicilio y realizó muchos prestamos que nunca pagó, dedicando parte de estos dineros al consumo de alcohol y a los juegos de azar, admite haber jugado compulsivamente también con poca capacidad para controlar sus gastos , haciéndolo de forma irresponsable y desordenada.
Está separado , tuvo tres hijos de los cuales uno falleció a los dos años de edad por ingesta de aguarrás. Actualmente vive con su madre de 86 años y tiene 3 hermanos. Está desempleado.
Manifestaciones Vitales:
Sueño: conservado (8 a 9 horas)
Apetito: conservado
Hábitos:
Alcohol: consumo abusivo de larga data(cerveza , vino) , refiere abstinencia hace un mes.
APP: diabetes mellitus tipo II( en tratamiento)
Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, vesiculectomía.
APF: hermana murió de Ca pulmón, fumadora , aparentemente con juego compulsivo.
Examen psiquiátrico:
Paciente prolijo vestido acorde a sexo , edad y condición sociocultural. Colabora activamente con interrogatorio, pero reticente cuando se confronta ciertos temas como su consumo de alcohol, sus transgresiones. Juicio conservado. Lenguaje escueto, pensamiento : contenido pobre y curso enlentecido; ideación obsesiva en relación a su salud y situación actual se aprecian síntomas depresivos que parece no tener mentalizados, no ideas de suicidio, carece de empatía. memoria y atención : hipoprosexia, hipomnesia(alteración de memoria reciente), inteligencia impresiona normal baja, insight nulo, confiabilidad discreta (impresiona ocultar y manipular información).
DSM IV-R
EJE I: Dependencia de alcohol (303.90)
Juego Patológico( 312.31)
EJE II: Trastorno de personalidad no especificado (301.9). Rasgos narcisistas, límite y antisociales
EJE III: Diabetes Mellitus tipo 2.
EJE IV: Problemas económicos, desempleo.
EJE V: 55
